생활법률실전가이드: 보험사 치료비 지급 거부 및 과소 지급 분쟁 해결은 이렇게 해보세요

생활법률실전가이드: 보험사 치료비 지급 거부 및 과소 지급 분쟁 해결 절차

보험사에서 치료비 지급을 거부했다고요?

받을 줄 알았던 금액과 너무 달라서 턱없이 적게 지급되었다고요?

생활법률실전가이드는 자동차사고·상해사고·질병 진단 등 다양한 상황에서 보험사가 치료비를 아예 지급하지 않거나, 예상보다 훨씬 적게 지급하는 경우에 어떻게 대응해야 하는지 실전 중심으로 정리한다. 최근 보험사들은 손해율을 낮추기 위해 지급 심사를 강화하는 추세다 보니, 치료 기간을 임의로 줄이거나, 특정 진단명을 인정하지 않거나, 기왕증·과실 등을 이유로 책임을 축소하는 사례가 꾸준히 늘고 있다. 특히 교통사고의 경우 보험사가 입원 기간, 도수치료·재활치료의 필요성, 비급여 항목을 자체 기준으로 줄여 과소지급하는 일이 대표적이다. 이 글은 보험사가 자주 사용하는 지급 거부 논리를 이해하고, 이에 맞서기 위한 첫 번째 접근 방식과 두 번째 접근 방식을 단계별로 살펴본다.

첫 번째로 접근하는 방식: 진단기록 확보·보험약관 검토·지급 거부 사유 분석

보험 분쟁 해결의 출발점은 “보험사가 왜 못 준다고 하는지, 그 말이 약관상 타당한지”를 따져보는 것이다. 이를 위해서는 먼저 내가 가진 의료 기록과 보험 관련 자료부터 최대한 모아야 한다. 생활법률실전가이드는 다음 자료 확보를 필수 단계로 안내한다.

• ① 진단서·소견서·입·퇴원 기록 (주상병, 부상병, 치료 필요성 확인)
• ② CT·MRI·X-ray 등 영상자료 및 판독지
• ③ 치료 내역서, 비급여 영수증 (도수·재활·주사치료 등 포함)
• ④ 사고 경위서, 사고 당시 사진·영상 (교통사고·상해 사고 등)
• ⑤ 보험사 담당자와의 통화 녹취, 문자·카카오톡 내용

보험사가 지급을 거부하거나 줄이려고 할 때 자주 사용하는 논리는 다음과 같다.

• “단순 타박상 수준이어서 입원까지는 필요 없었다”
• “도수치료·주사치료·재활치료는 의학적 필요성이 부족하다”
• “현재 증상은 이번 사고와 관련성이 낮다(인과관계 부정)”
• “원래 가지고 있던 질환(기왕증) 때문에 악화된 부분이 크다”
• “음주·과속 등 피보험자 과실이 커서 감액 대상이다”

하지만 이런 주장이 모두 법적으로 정당한 것은 아니다. 사고 후 일정 기간이 지나면서 통증이 나타나는 것은 흔한 일이고, 영상 촬영에서 큰 손상이 보이지 않더라도 근육·인대·연부조직 손상은 충분히 있을 수 있다. 또한 기왕증이 있더라도 사고로 인해 증상이 악화되었다면, 그 악화 부분에 대해서는 보험사가 책임을 져야 한다는 것이 기본 원칙이다.

이 단계에서 가장 중요한 것은 보험약관 정독이다. 약관에는 다음과 같은 내용이 구체적으로 적혀 있다.

• 보장 항목별 지급 기준(입원·통원·수술·처치 등)
• 입원·외래·치료비 인정 요건
• 도수치료, 재활치료 등 비급여 항목 인정 범위
• 기왕증이 있을 때 감액 기준
• 후유장해 인정 및 지급 산정 방식

보험사의 설명이 약관에 없는 자체 기준인지, 아니면 실제 약관에 근거한 것인지부터 확인해야 한다. 또한 진료기록부는 매우 강력한 무기다. 의사가 “입원 필요”, “도수치료 필요”, “추가 치료 필요”라고 기록해 두었다면, 보험사가 임의로 “필요 없다”라고 주장하기가 훨씬 어려워진다. 따라서 진료를 받을 때에는 의사에게 통증 정도, 일상생활 불편, 치료 필요성을 정확히 전달하고, 가능하면 기록에 남겨 달라고 요청하는 것이 좋다.

두 번째로 접근하는 방식: 이의제기 → 분쟁조정 → 손해배상 청구 절차

기초 자료와 약관 검토를 마쳤다면, 이제는 보험사의 판단에 공식적으로 이의를 제기해야 한다. 여기서 중요한 포인트는 “전화 항의”가 아니라, 문서로 남는 절차를 밟는 것이다.

첫 단계는 보험사에 ‘지급 이의제기서’를 제출하는 것이다. 이의제기서에는 다음 내용을 포함하는 것이 좋다.

• 보험사가 제시한 지급 거부·감액 사유에 대한 구체적인 반박
• 진단서·소견서·영상자료·치료내역 등 의료 자료 첨부
• 약관 중 내가 근거로 삼는 조항 번호·내용
• 적정하다고 보는 치료 기간·비용에 대한 설명
• 어느 시점까지 재검토·답변을 해 달라는 기한 설정

이의제기에도 불구하고 보험사가 입장을 바꾸지 않으면, 이제는 외부 기관을 활용할 차례다.

• 금융감독원 민원·분쟁조정 신청
• 보험사와의 협의가 끝내 안 될 경우 분쟁조정위원회 신청
• 치료 과정·부작용 등이 얽혀 있다면 의료분쟁조정중재원 활용
• 최종적으로는 민사소송(손해배상 청구) 진행 가능

금융감독원 분쟁조정은 법원 판결처럼 강제력은 아니지만, 보험사 입장에서 무시하기 어려운 절차다. 조정 과정에서는 의료기록·영상자료·보험약관을 모두 살펴보고 보험사의 불지급·감액 판단이 타당했는지 검토한다. 특히 다음과 같은 경우 소비자에게 유리한 판단이 나오는 사례가 많다.

• 기왕증을 이유로 일방적으로 감액했지만, 악화 범위를 보험사가 입증하지 못한 경우
• 의료진이 치료 필요성을 인정했는데도, 보험사가 자체 기준으로 도수·재활치료를 부정한 경우
• 약관에 없는 사유로 입원 기간을 임의로 제한한 경우

자동차사고의 경우에는 과실비율과 책임보험 한도도 함께 문제 된다. 보험사는 종종 과실비율을 높여 배상액을 줄이려 하지만, 블랙박스 영상·CCTV·현장 사진·경찰 조사 기록 등을 통해 과실비율이 과도하다는 점을 충분히 다툴 수 있다. 과실비율이 납득되지 않는다면 그대로 수용하지 말고, 분쟁조정·추가 이의제기를 적극적으로 활용하는 것이 좋다.

또 하나 중요한 부분은 지급 지연·고의적 거부다. 정당한 이유 없이 보험금 지급을 미루거나, 반복적으로 서류만 요구하면서 결정을 미루는 행위는 채무불이행으로 볼 여지가 있으며, 경우에 따라 지연손해금 및 위자료를 함께 청구할 수도 있다. 실제 판례에서도 보험사의 부당한 지급 거부·지연이 인정되면, 치료비 외에 추가 손해배상을 명한 사례가 적지 않다.

부작용이나 추가 질환이 발생한 경우에는 의료분쟁조정중재원을 통해 의료 과실 여부, 인과관계, 추가 치료비 부담 주체 등을 판단받을 수 있다. 보험사가 “이번 사고로 인한 것이 아니다”라고 주장하더라도, 의학적 소견과 기록이 충분하다면 사고와의 관련성이 인정될 수 있다.

생활법률실전가이드는 보험 분쟁에서 가장 중요한 두 가지 키워드로 “일관된 기록”과 “약관 근거”를 강조한다. 보험사는 전문 용어와 내부 기준을 앞세워 소비자를 압박하는 경우가 많지만, 치료 과정과 통증의 변화를 꼼꼼히 기록하고, 약관과 관련 법리를 차분히 짚어 나가면 생각보다 훨씬 많은 부분을 되찾아올 수 있다.

 

생활법률실전가이드 기준에서 보험사의 치료비 지급 거부·과소 지급 분쟁은 다음과 같은 단계적 절차로 대응할 수 있다.

• 1단계 – 자료 수집 : 진단서·소견서·진료기록·영상자료·영수증·사고 사진·보험사 통화 녹취 확보
• 2단계 – 약관·사유 분석 : 보험약관의 보장 범위와 지급 제외 사유를 확인하고, 보험사의 거부 사유가 정당한지 검토
• 3단계 – 이의제기 : 서면 이의제기서로 반박 논리와 근거 자료 제시, 재심사 요구
• 4단계 – 외부기관 활용 : 금융감독원·분쟁조정위원회·의료분쟁조정중재원 등을 통한 객관적 판단 요청
• 5단계 – 법적 대응 : 필요시 민사소송으로 치료비, 추가 손해, 지연손해금까지 청구

보험 분쟁에서 또 하나 유의해야 할 점은 초기 대응 태도가 이후 절차 전반에 영향을 미친다는 사실이다. 보험사의 첫 안내가 부당하더라도 이를 그대로 수용해 서류를 포기하거나 치료를 중단하면, 이후 추가 지급이나 분쟁 조정 단계에서 불리하게 작용할 수 있다. 따라서 지급 거부나 감액 통보를 받았을 때는 즉시 관련 자료를 정리하고, 서면으로 이의를 제기해 자신의 입장을 명확히 남겨 두는 것이 중요하다. 이러한 기록은 분쟁이 장기화되더라도 소비자의 정당한 권리를 입증하는 핵심 근거가 된다.

 

보험사가 말하는 “지급 불가 사유”가 항상 정답은 아니다. 충분한 의료 기록·사고 기록·약관 근거를 갖추고, 단계별로 차분하게 대응해 나간다면, 처음에 거절당했던 치료비도 뒤늦게 지급·추가 지급을 받는 경우가 적지 않다. 감정적으로 포기하기보다는, 기록과 절차로 승부를 보는 것이 보험 분쟁 해결의 핵심이다.