생활법률실전가이드: 보험사 치료비 지급 거부 및 과소 지급 분쟁 해결은 이렇게 해보세요

생활법률실전가이드: 보험사 치료비 지급 거부 및 과소 지급 분쟁 해결 절차

보험사가 치료비를 지급 거부한다고요?

생각했던 금액과는 너무나 차이 나게 과소지급되었다고요?

생활법률실전가이드는 자동차사고, 상해사고, 질병 진단 등 다양한 상황에서 보험사가 치료비 지급을 거부하거나 과소 지급하는 분쟁 사례를 다룬다. 최근 보험 시장은 경쟁이 치열해지면서 보험사들이 손해율을 낮추기 위해 지급 심사를 강화하는 경향이 나타나고 있다. 이 과정에서 치료 기간 단축 요구, 특정 진단명 부정, 의사의 소견 배제, 음주나 과실 주장 등으로 보험사가 책임을 축소하려는 사례가 증가하고 있다. 특히 교통사고의 경우 보험사가 피해자의 입원 기간·도수치료 필요성·비급여 항목 등을 임의로 조정해 과소 지급하는 문제가 많다. 이 글은 보험사가 지급을 회피하는 방식과 그에 대응하는 절차를 첫 번째 접근 방식과 두 번째 접근 방식으로 정리한다.

첫 번째로 접근하는 방식: 진단기록 확보·보험약관 검토·지급 거부 사유 분석

보험사 분쟁 해결의 첫 단계는 보험사가 지급을 거부하는 이유가 정당한지 판단하기 위해 충분한 근거 자료를 확보하는 것이다. 생활법률실전가이드는 다음과 같은 기록 확보를 강조한다.

• ① 진단서·소견서·입퇴원 기록
• ② 영상자료(CT·MRI·X-ray) 및 판독지
• ③ 치료 내역서 및 비급여 영수증
• ④ 사고 경위서 및 현장 사진
• ⑤ 보험사와의 통화 녹취

보험사는 보통 아래와 같은 이유로 지급을 거부하는데, 대부분은 법적 근거가 약하거나 임의적 해석에 불과한 경우가 많다.

• 경상(단순 타박상)으로 입원 필요 없었다는 주장
• 도수치료·주사치료·재활치료의 “필요성 부족” 주장
• 사고와 증상의 인과관계 부정
• 기왕증(기존 질환)을 이유로 한 감액
• 음주·과속 등 피보험자 과실 강조

하지만 이러한 주장은 대부분 피해자를 위축시키기 위한 방식일 뿐이며, 보험약관과 판례는 피해자에게 훨씬 유리한 구조를 갖고 있다. 예를 들어 사고 후 일정 기간 내 통증이 발생하는 것은 일반적이며, 영상검사에서 큰 이상이 없어도 근육·인대 손상은 충분히 발생할 수 있다. 또한 기왕증이 있더라도 사고로 증상이 악화되었다면 보험사는 그 악화범위에 대해 책임을 져야 한다.

첫 번째 접근 방식에서 가장 중요한 요소는 ‘보험약관 확인’이다. 보험약관에는 보장 범위, 비급여 처리 기준, 지급 제외 사유가 명확히 규정되어 있으므로, 보험사가 약관과 다르게 심사했다면 명확한 이의를 제기할 수 있다. 생활법률실전가이드는 보험약관에서 아래 항목을 특히 확인하라고 조언한다.

• 보장 항목별 지급 기준
• 입원·외래·처치비 지급 요건
• 도수치료 및 비급여 급여 인정 범위
• 기왕증 감액 기준
• 후유장해 산정 기준

또한 진료기록부는 보험 분쟁에서 매우 강력한 증거다. 의사가 진단한 통증 정도, 치료 필요성, 향후 치료 계획이 명시되어 있다면 보험사가 임의로 지급을 거부하기 어렵다. 따라서 진료 중 의사에게 반드시 증상·통증·불편 정도를 상세히 기록해 달라고 요청해야 한다.

두 번째로 접근하는 방식: 이의제기 → 분쟁조정 → 손해배상 청구 절차

보험사가 지급을 거부하거나 과소 지급했다면 두 번째 접근 방식으로 공식 절차를 진행해야 한다. 첫 단계는 보험사에 ‘지급 이의제기서’를 제출하는 것이다. 이의제기서는 문자나 통화가 아닌 문서 형태로 보내야 하며, 다음 내용을 포함해야 한다.

• 지급 거부 사유에 대한 반박
• 진단서·소견서·치료기록 첨부
• 보험약관 근거 조항 제시
• 적정 치료 기간 및 비용 산정 근거
• 지급 기한 요청

보험사가 이의제기에도 불구하고 지급을 거부하는 경우 다음 절차를 진행할 수 있다.

• 금융감독원 민원 접수
• 분쟁조정위원회 신청
• 의료분쟁조정중재원(부작용 포함 시)
• 민사소송을 통한 손해배상 청구

금융감독원 분쟁조정은 강제력은 없지만 보험사가 조정 결정을 무시하기 어렵다. 조정 과정에서 의료기록·영상자료·보험약관을 종합적으로 검토해 보험사의 판단이 타당한지 평가하므로 소비자가 유리한 결과를 얻는 경우가 많다. 특히 기왕증 관련 분쟁에서는 보험사가 악화 범위를 명확히 입증하지 못하는 경우가 많은데, 이때 분쟁조정위원회는 소비자 보호 원칙에 따라 보험금 지급을 인정하는 방향으로 판단한다.

자동차사고의 경우 ‘책임보험 보상 범위’ 및 ‘과실비율’도 중요한 요소다. 보험사는 과실비율을 높여 배상 범위를 줄이려 하지만, 사고 영상·사진·경찰 조사 기록 등을 제출하면 소비자는 자신의 과실비율이 과도하게 책정되었다는 점을 반박할 수 있다. 생활법률실전가이드는 과실비율이 불만족스러울 경우 보험사 조정안을 그대로 수용하지 말고, 분쟁조정을 요청하라고 조언한다.

만약 보험사가 고의적으로 지급을 지연하거나 정당한 이유 없이 거부했다면, 이는 민법상 채무불이행에 해당하며 손해배상 청구 대상이 될 수 있다. 실제 법원 판례에서도 보험사의 부당한 지급 거부가 인정되면 피해자가 치료비·위자료·지연손해금을 함께 받을 수 있다.

부작용이 발생한 경우에는 의료분쟁조정중재원을 통해 치료 책임과 추가 의료비를 청구할 수 있다. 보험사가 부작용을 사고와 무관하다고 주장하더라도, 의학적 소견과 치료기록이 충분하다면 인과관계가 인정될 가능성이 높다.

생활법률실전가이드는 보험 분쟁에서 가장 중요한 요소로 ‘일관된 기록’과 ‘약관 근거’를 강조한다. 보험사는 전문적인 용어를 사용해 소비자를 압박하기 때문에, 소비자 스스로 상세한 증거를 확보하고 절차를 이해하는 것이 피해를 막는 핵심이다.

결론

생활법률실전가이드 기준에서 보험사 치료비 지급 거부·과소 지급 분쟁은 진단자료 확보, 보험약관 검토, 이의제기, 분쟁조정 신청, 손해배상 청구 등 체계적인 절차를 따른다면 충분히 해결 가능하다. 보험사가 제시하는 지급 거부 사유는 대부분 임의적 해석인 경우가 많으며, 기록과 근거만 갖추면 소비자는 정당한 보상을 받을 수 있다.